ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Срок хранения один год со дня выдачи
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Предприятие ____________________ Подразделение _____________________
НАРЯД-ДОПУСК № ________
Руководителю работ _________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Производителю работ (наблюдающему) __________________________________
(фамилия, инициалы, должность, разряд)
с членами бригады ______________ чел._ ________________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
___________________________________________________________________
Руководитель работ __________________________________________________
(подпись, фамилия)
Поручается _________________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Начало работы: дата ______________, время ______________.
Окончание работы: дата ___________, время ______________.
Для обеспечения безопасных условий необходимо: _________________________
(перечисляются
___________________________________________________________________
необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры
___________________________________________________________________
безопасности, в том числе, подлежащие выполнению персоналом других
___________________________________________________________________
цехов; указываются в инструкции, которыми следует руководствоваться)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада _____
___________________________________________________________________
Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых помещениях
и подземных сооружениях перед началом работы _____________________________________
Наряд выдал: дата____________, время ______________
___________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Наряд продлил по: дата время __________________________________________
___________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
дата______________, время ________________
Условия производства работы выполнены: дата ___________, время __________
Остаются в работе ___________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы
___________________________________________________________________
и находящееся под напряжением, давлением, при высокой
___________________________________________________________________
температуре, взрывоопасное и т. п.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дежурный персонал других цехов (участков) _______________________________
(цех, должность,
___________________________________________________________________
подпись, фамилия)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного диспетчера) _
_____________________________________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном по телефону,
____________________________________________________________________
и подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района) ______________________
____________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата_____________, время _______________
Руководитель работ ____________ Производитель работ _____________
(подпись) (подпись)
ИНСТРУКТАЖ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РАБОТ И МЕРАМ БЕЗОПАСНОСТИ
Работа полностью окончена: дата _____________ время _______________
Производитель работ______________ Руководитель работ _____________
(подпись) (подпись)
Рабочие места осмотрены; наряд закрыт: дата _________ время ________
Ответственное лицо дежурного персонала ___________________________
(подпись)